El dolor no es solo el motivo más frecuente por el que los ciudadanos acuden al médico, sino que, además, es un factor clave para aumentar la vulnerabilidad de quien lo padece. De ahí que la conmemoración del ‘Día Mundial contra el Dolor’, que tiene lugar el 17 de octubre, pone el foco en los colectivos más vulnerables. 

En este contexto, según resalta el presidente de la Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor (SEDAR), el Prof. Julián Álvarez Escudero, “la celebración de este Día tiene socialmente mucha importancia, porque sensibiliza y pone el foco sobre la patología crónica posiblemente más abandonada por el Sistema Nacional de Salud”; sin duda, añade el catedrático de Anestesiología y decano de la Facultad de Medicina y Odontología de la Universidad de Santiago de Compostela, “estamos ante la patología más frecuente y a la que menos atención se le presenta”.

Por su parte, el presidente del Colegio de Médicos (ICOMEM), el Dr. Miguel Ángel Sánchez Chillón, ha asistido a la presentación de este acto que ha tenido lugar en la sede colegial, y ha recordado que el médico, tiene como objetivo primordial combatir el dolor. Pero, para ello, “debemos reclamar una formación más específica en un síntoma que es el primer motivo de consulta médica. Es primordial conocer, entender, evaluar y tratar el dolor”.  

El dolor de los más vulnerables

Pero, además, como asegura el máximo representante de la SEDAR, “el dolor es preocupante en todos los seres humanos, pero si no dispones de un entorno social adecuado su impacto es demoledor, porque cursa con indefensión”; a su juicio,con un control no eficaz de dolor aumenta la vulnerabilidad, sin ninguna duda”.

Como indica el Dr. Juan Carlos de la Pinta García, del Servicio de Anestesiología y Reanimación del Hospital Universitario Fundación Jiménez Díaz y presidente de la Sociedad Madrileña del Dolor, “los ancianos y los niños son dos de los colectivos que frecuentemente están infratratados en su dolor, bien sea agudo o crónico”. También hay déficits en la atención del dolor en los pacientes con minusvalías psíquicas o la población inmigrante, “con los que puede existir barreras idiomáticas que dificultan el adecuado tratamiento”, subraya este experto.

Las mujeres también representan, en comparación con los hombres, un colectivo especialmente vulnerable al dolor, con el agravante de asumirse socialmente algunos errores. “A menudo existen estereotipos que entienden que los hombres son estoicos, mientras que las mujeres son sensibles e histéricas”, asegura la Prof. María Teresa Ruiz Cantero, Catedrática de Medicina Preventiva y Salud Pública de la Universidad de Alicante. Tal y como detalla, “el dolor es considerado tanto por profesionales como por pacientes como un problema de valor menor a otros síntomas y, quizás por ello, una variedad de problemas que causan dolor en las mujeres acaban por etiquetarse como inexplicables.

En base a las evidencias disponibles, y como subraya esta experta, las mujeres tienen y/o manifiestan más dolor que los hombres. Las mujeres han sido las responsables de los cuidados de salud históricamente, y son más conscientes y hablan más de su salud”; y, añade, “probablemente las mujeres son más sensibles al dolor (no obstante, los umbrales del dolor varían entre personas en ambos sexos)”. 

En las mujeres con dolor persiste el denominado “mosaico femenino”. Como explica la profesora Ruiz Cantero, “la identidad de las mujeres también es influenciada por el dolor, pero en combinación con las expectativas de la sociedad, que incluye tener un trabajo remunerado, ser esposa y madre, y ser responsable de las relaciones familiares y sociales”. Lo peor, según denuncia, “es que las propias mujeres se sienten responsables y priorizan a la familia y el hogar, siendo además alentadas por los profesionales de la salud”.

Dolor, una perspectiva de género

Actualmente, se define el sesgo de género en la atención sanitaria como la diferencia en el tratamiento médico de hombres y mujeres con un mismo problema de salud, el impacto del cual puede ser positivo, negativo o neutro. Lo cierto es que la literatura en Medicina muestra la existencia de sesgos de género en el tratamiento del dolor crónico. 

En el caso del dolor crónico en la mujer, se advierte una situación controvertida. Se ha generalizado una tendencia a sobretratar algunos tipos de dolor en las mujeres con un recurso como la analgesia, poco pertinente; como aclara la experta de la Universidad de Alicante, “están tratadas con analgésicos más que los hombres, incluso aunque el origen de su problema de salud no les cause dolor, lo que supone una sobremedicalización que oculta en ocasiones la enfermedad y que provoca altos costes al sistema sanitario”.

Tratando de aclarar esta situación, la catedrática de la UA apunta que “los analgésicos son fármacos ‘sintomáticos’, que se prescriben mucho mientras quienes padecen dolor no son derivados al lugar apropiado (especialistas normalmente) para que se les  diagnostique correctamente su enfermedad; esto supone que, en muchos de estos casos, a las mujeres no se les prescriban los fármacos ‘terapéuticos’ (que curan, como los antibióticos, o que controlan los procesos de enfermedad, como algunos biológicos)”.

Además, las mujeres con dolor crónico con frecuencia informan en las investigaciones que se desconfía de ellas. En un estudio de Finlandia, las mujeres escribieron relatos sobre el proceso de diagnóstico de su dolor de espalda. Los resultados mostraron que los médicos no tomaron en serio el dolor de las mujeres y que para ellas esta actitud se convirtió en un problema. “Los sesgos de género en el tratamiento del dolor implican un esfuerzo de quienes padecen por lograr la legitimidad”, indica la experta de dolor y género de la Universidad de Alicante.

Otros estudios muestran que las mujeres tienen un sentimiento de vergüenza debido a la desconfianza de los profesionales y el malentendido de sus familiares y amigos; sin embargo, cambiaron a mejor cuando se encontraron con un/a profesional que las creyó. Además, según Ruiz Cantero, “sentir la desconfianza de los profesionales sanitarios puede llevar a la angustia, y el dolor acompañado de angustia se asociar a factores psicológicos”. Por eso, indica, “los profesionales pueden contribuir a empoderar a las mujeres, haciéndolas sentir competentes, y fomentando una relación de confianza con ellas”.

En la atención del dolor en el sexo femenino también se advierte otro problema diferencial: la demora de la atención médica. Tal y como se ha revelado en un estudio de la Universidad de Alicante, llevado a cabo en pacientes de espondiloartritis, la mediana de tiempo de demora en la atención sanitaria es de 3 años en los hombres y de 7 en las mujeres. La explicación más argumentada de la mayor demora en el diagnóstico en mujeres es que esta enfermedad se expresa de forma diferente en ambos sexos (mujeres: más afectación de las extremidades; hombres: más afectación de la columna vertebral). Por lo tanto, aconseja la experta de la Universidad de Alicante, “es indispensable incorporar estas diferencias por sexo en los protocolos diagnósticos”.

Cambio de tendencias

Desde la SEDAR, se apuntan 4 retos fundamentales a superar en relación con el abordaje del dolor. Como enumera su presidente, “hay que aumentar la sensibilización de las autoridades sanitarias, mejorar la formación de los anestesiólogos, fomentar la investigación en este ámbito y mejorar el modelo organizativo, de forma que se lidere un gran plan nacional que aborde esta patología. Y es que, según defiende el Prof. Julián Álvarez Escudero, “hay que poner de una vez al paciente con dolor crónico en el centro del sistema, se debe tener muy en cuenta a los profesionales que abordan el dolor, y es necesario y urgente el desarrollo de un plan nacional para el tratamiento eficaz de este problema de salud”.

Estas medidas se antojan aún más necesarias si se tiene en cuenta un importante cambio de tendencia. “Debido al envejecimiento de la población, la incidencia de dolor crónico y de las limitaciones que provoca en la vida diaria va en aumento, asegura el Dr. Antonio Montes Pérez, de la Unidad del Dolor y CMA en el Hospital del Mar (Barcelona), quien subraya que “estamos ante el desafío de atender correctamente a una población cada vez más envejecida que precisa más recursos para el tratamiento del dolor”. 

Por ello, según aconseja el Dr. Montes, es preciso dedicar más recursos para evitar los cuadros de cronificación del dolor; a modo de ejemplos prácticos, este experto señala problemas frecuentes tales como lumbalgias agudas que se transforman en crónicas o la perpetuación en el tiempo de dolores que aparecen tras cirugía de prótesis de rodilla o cadera, cirugía de columna o, incluso, tras cirugías menos importantes (como la herniorrafia inguinal). En este sentido, aclara el vicepresidente de la Sección de Dolor de la SEDAR, “es más eficiente dedicar recursos a evitar la cronificación que dedicarlos al tratamiento del dolor crónico, ya que en este caso su enfoque va a ser mucho más paliativo”; a su juicio, “es importante concienciar a las administraciones sobre la importancia de dedicar recursos a la investigación del dolor y dedicar recursos al diagnóstico adecuado y al tratamiento del dolor”.

La esperanza de nuevos tratamientos

Con todo, existe margen para la esperanza, especialmente por la acumulación de investigaciones encaminadas a mejorar los recursos terapéuticos para hacer frente al dolor. Sin embargo, como matiza el presidente de la SEDAR, no debemos esperar la aparición de una formula mágica que cure el dolor, pero sí se pueden lograr importantes progresos si se realiza una mejora organizativa; en su opinión, “el futuro obligará a abordar al paciente en toda su complejidad, sanitaria y social, con una actividad multidisciplinaria, que no solo incluya médicos, sino farmacéuticos, fisioterapeutas, psicólogos, enfermería,…”. En esta línea, el Dr. de la Pinta, reclama “más recursos para evitar sufrir dolor tanto agudo como, sobre todo, crónico”.

A nivel farmacológico, actualmente se está investigando en nuevas moléculas con mecanismos de acción diferentes a los analgésicos actuales, y que actúan en la transmisión del dolor sobre estructuras en las cuales no inciden los fármacos disponibles en estos momentos. Igualmente, y como resalta el Dr. Antonio Montes Pérez, “se tienen puestas muchas esperanzas en la Medicina Regenerativa, con células madre”; y también se está avanzado en el diseño de nuevos sistemas de neuromodulación para tratamiento de dolores complejos que no responden a las terapias más convencionales. A nivel de prevención, continúa el Dr. Montes, “se están diseñando scores de riesgo para detectar los pacientes con más riesgo de desarrollar dolor crónico, con el objetivo de hacer un seguimiento más específico y así tratarlos más precozmente, evitando la aparición del dolor crónico”.

La epidemia de ‘opioides’ que viene de Norteamérica

Respecto a problemas controvertidos y de actualidad, como el creciente uso de opioides en países avanzados, como Estados Unidos, desde la SEDAR aseguran que se trata de un problema grave, que debe ser analizado con seriedad y contando con los profesionales”, resume su presidente, quien admite que “lo que sucede en una sociedad acaba trasladándose a todas”.

En cualquier caso, como matiza el Dr. Antonio Montes Pérez, el modelo sanitario español es muy diferente al de EE.UU. “En España existe un control del tratamiento que realizan los pacientes, y existe una conexión entre la medicina primaria y la especializada, siendo más fácil detectar casos de uso aberrante o inadecuado”. Además, argumenta, “en Estados Unidos el problema se ha acentuado porque hay un mercado negro de dispensación de opioides que llegan de forma ilegal de países como México o China”. Actualmente, se estima que en España un 1.6% de la población utiliza opioides fuertes de forma crónica, mientras que en EE.UU. la cifra se sitúa en torno al 5-6%.

Sin embargo, es creciente la preocupación por el uso/abuso de algunos analgésicos de uso muy común, como paracetamol o ibuprofeno. A juicio del presidente de la SEDAR, es un riesgo escaso, pero real”; según recuerda el Prof. Álvarez Escudero, “el dolor suele ser una patología crónica, y todos los fármacos usados crónicamente aumentan la morbilidad, por lo que la solución pasa por usar dosis más bajas, que son iguales de eficaces.

Aun existe una tendencia en España de automedicarse, especialmente con antiinflamatorios, “ya que la población asume que son tratamientos inocuos, con escaso riesgo, salvo las lesiones gástricas (ulcus)”; sin embargo, advierte el Dr. Montes, “el uso durante periodos no excesivamente prolongados (semanas, meses) puede originar numerosas lesiones: insuficiencia renal, hipertensión, angina coronaria…”.

Cifras que ‘duelen’

La “International Association for the Study of Pain” ha propuesto recientemente una nueva definición de dolor, que modifica a la de 1979, calificándolo como “una experiencia angustiosa asociada con una lesión tisular actual o potencial, con componentes sensoriales, emocionales, cognitivos y sociales”. El dolor afecta de forma relevante la calidad de vida de la población, con importantes consecuencias en el ámbito personal, familiar y social. Como destaca el Dr. Juan Carlos de la Pinta, “representa un problema de salud pública dada su gran repercusión socioeconómica y constituye uno de los motivos más frecuentes de uso de los servicios de salud”. 

En la Encuesta Europea de Salud en España, de 2014, el 44% de la población de 15 o más años declaraba haber padecido algún dolor en las últimas 4 semanas. Actualmente, se estima que el 17,25% de la población española sufre dolor crónico, siendo los dolores más habituales el de espalda (60,5%), el articular (40,2%), el de cabeza (34,7%) y el dolor cervical (28,6%). Las consecuencias de este dolor crónico, son variadas; según detalla el Dr. Antonio Montes, repercute en el sueño (42,2%), produce ansiedad (40,6%) y favorece la aparición de depresión (24,4%); además, se sabe que hasta el 53% de las personas con dolor intenso tienen que limitar sus actividades sociales”.  

El dolor crónico resulta devastador para el paciente, su familia y la sociedad. Implica una pérdida del trabajo habitual en un 22% de los casos; un 8%, además, aunque no pierden el trabajo, sus responsabilidades y funciones son alteradas; y un 4% experimentan un cambio de su actividad laboral. En cuanto al dolor agudo, éste ha sido estudiado en ciertas circunstancias y situaciones. Así, por ejemplo, se estima que el 40% de los pacientes operados sufren dolor moderado/intenso, el 18% de los pacientes operados desarrollan dolor crónico persistente o que el 78% de los pacientes que acuden a urgencias presentan dolor.

El papel de la Anestesiología

La Anestesiología es la especialidad médica más implicada en el tratamiento del dolor, ya sea agudo o crónico. “Nuestra especialidad se centra en aplicar técnicas y fármacos para ello, y estamos en constante búsqueda de técnicas y fármacos más eficientes, seguros y con menos efectos secundarios”, asegura el Dr. Juan Carlos de la Pinta.

La Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor es una asociación sin ánimo de lucro, legalmente constituida en el año 1953. Entre sus objetivos se encuentran los de mantener, fomentar y estrechar los lazos entre los anestesiólogos, estimular y proteger el desarrollo científico e investigador de la Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor como medio asistencial y científico, así como promocionar y colaborar en la difusión, formación y programación de la enseñanza en este ámbito.