En los últimas semanas ha surgido abundante evidencia científica relacionada con el nuevo coronavirus SARS-CoV-2 a raíz de la pandemia que ha afectado a todo el mundo. Pero también, en este periodo, han aparecido estudios desligados de este virus y centrados en enfermedades, como las oncológicas, que siguen formando parte de la realidad de muchos pacientes. En concreto, hace unos días se publicó el estudio “Protección ósea durante el cáncer de mama” en la revista Osteoporosis y Metabolismo Mineral, en el que han participado distintos especialistas de nuetro país[i]

El tratamiento del cáncer de mama (CM) ha sido una de las patologías con una mayor evolución en los últimos 20 años. Para empezar, se ha abandonado la antigua clasificación TNM diseñada en origen para tumores sólidos y ha ido creciendo en importancia todo lo relativo a la dependencia hormonal y la expresión génica de cada tumor. Este avance ha permitido afrontar en mejores condiciones su abordaje terapéutico global. Ante este escenario, hay una supervivencia muy superior de las pacientes en comparación con la que había hace dos décadas. Se trata de un escenario muy esperanzador que también conlleva nuevos factores a considerar. En concreto, en estas pacientes se incrementa el riesgo de diversas enfermedades crónicas, que deben ser tenidas en cuenta por los equipos oncológicos, sumado a la posible pérdida de masa ósea y la aparición de osteoporosis (OP) ligadas a los tratamientos. 

“Cuando tratamos con fármacos quimioterápicos o antiestrogénicos para atacar el componente hormonal de un cáncer de mama, tratamientos que por otra parte son acertados y totalmente necesarios, estamos dañando mucho al esqueleto a medio y largo plazo. El paradigma de ese daño se produce cuando empleamos los llamados inhibidores de la aromatasa (IA), los cuales ayudan a impedir la conversión de andrógenos en estrógenos, de manera que ni una sola molécula de estrógenos estimule el crecimiento de las células tumorales del cáncer. Pero siempre hay una factura que pagar y, en esta ocasión, la paga el esqueleto, el metabolismo mineral y la salud ósea que también depende de los estrógenos”, explica el Dr. José Luis Neyro del Servicio de Ginecología y Obstetricia del Hospital Universitario Cruces (Bilbao) y uno de los autores del citado estudio.

Foco en el daño óseo asociado al tratamiento en las pacientes con cáncer de mama

En las pacientes de cáncer de mama no se evidencia una prevalencia de osteoporosis (OP) al inicio de la enfermedad. Y es que no es la influencia del cáncer de mama per se lo que influye sobre el incremento del riesgo de OP. De hecho, la prevalencia de fracturas entre las pacientes diagnosticadas de cáncer de mama no tratadas y que no presentan metástasis óseas es similar a la de la población generali.

Con la terapia, cuando ocurre un fallo ovárico, las pacientes desarrollan un estado de deficiencia estrogénica y, con ello, un incremento de la pérdida de masa ósea que se produce a una velocidad cuatro a cinco veces superior a lo que le correspondería a una mujer de cincuenta o sesenta años (típicas de cáncer de mama)i. De hecho, los datos aportados por el estudio WHI (Women’s Health Initiative) demostraron que el riesgo de presentar fractura clínica vertebral o de muñeca se incrementa en un 30% en las mujeres postmenopáusicas que han sobrevivido a un cáncer de mama[ii]

Además, otro estudio de este mismo año, que cuenta con una numerosa cohorte de pacientes con CM españolas tratadas con IA, verifica estos extremos de riesgo óseo. En esa cohorte de casi 1.000 pacientes seguidas hasta por cinco años (y uno tras la finalización de su terapia), los autores observaron que el principal factor de riesgo detectado para fractura incidente en pacientes tratadas con IA es el diagnóstico de osteopenia u osteoporosis[iii]

Dado que estos tratamientos pueden extenderse, incluso, hasta diez años, el resultado es una enorme pérdida de masa ósea, un mayor incremento del riesgo de fracturas y una importante afectación en la calidad de vida de estas pacientes.

“Con estas pacientes, la atención multidisciplinar que englobe al ginecólogo, al oncólogo y a los especialistas en metabolismo óseo (endocrinólogos, reumatólogos, internistas…) es un objetivo que todos los centros que atienden CM deben plantearse más pronto que tarde. Es el reto que entre todos debemos enfrentar”, comenta el Dr. Neyro.

El papel de los niveles de 25-OH vitamina D en el cáncer de mama

El efecto antiinflamatorio de la vitamina D activa (calcitriol) puede estar relacionado con su papel en el control de la progresión del cáncer, bloqueando la producción de interleucinas inflamatorias[iv]. Niveles deficitarios de 25-OH vitamina D  se asocian a un mayor riesgo de padecer ciertos tipos de cáncer, tener un peor pronóstico[v],[vi],[vii], una mayor agresividad tumoralv, un mayor riesgo de recaídavi y mortalidad[viii],[ix], así como una peor calidad de vidavi. Adicionalmente, en el caso concreto de cáncer de mama en mujeres postmenopáusicas, el déficit de vitamina D puede tener consecuencias importantes a nivel óseo, con mayor riesgo de pérdida de densidad ósea y, por lo tanto, de fracturas[x]

En palabras del Dr. Neyro“están descritos hasta seis o siete mecanismos biológicos responsabilidad de la hormona D que se oponen a la carcinogénesis (crecimiento tumoral y aparición de metástasis). Es más, hay autores que han conseguido establecer relaciones en la distribución de frecuencia y las tasas de incidencia de cáncer de mama con la concentración de 25-OH-D. Según estos estudios, y con una muestra de nada más ni menos que 5.038 mujeres afectas de cáncer de mama, la tasa de aparición del mismo fue un 80% más baja entre las mujeres que presentaban niveles de 25-OH-D mayores de 60 ng/ml que cuando eran inferiores a 20 ng/ml, encontrando una relación lineal prácticamente descendente en la aparición de cáncer cuando se visualizaban los valores de entre 60 y 10 ng/ml. Realmente espectacular y muy esperanzador”.