La clave para mejorar el control glucémico de personas con diabetes tipo 2 está en el diagnóstico precoz y en no posponer la toma de decisiones, la frecuente realización de controles periódicos de hemoglobina glicosilada (HbA1c, por ejemplo, cada 3 meses) y la intensificación el tratamiento cuando no se consiguen los objetivos fijados inicialmente”, según el Dr. Manel Mata Cases, médico de Familia del Centro de Atención Primaria La Mina, Institut Català de la Salut, Sant Adrià de Besòs (Barcelona), que ha participa en una mesa redonda del XXXI Congreso Nacional de Diabetes.

Siguiendo estas pautas, a juicio de este experto, se combate uno de los principales déficits que se advierten actualmente en el manejo de la diabetes, como es la inercia terapéutica. La gran asignatura pendiente, especialmente en Atención Primaria, es superar la inercia terapéutica y el consiguiente mal control glucémico que conlleva durante periodos de tiempo prolongados”, indica el Dr. Mata Cases, quien subraya que “la existencia de inercia terapéutica en la práctica clínica supone el retraso en la intensificación del tratamiento en pacientes mal controlados, lo que se traduce en una carga glucémica negativa y en la aparición de complicaciones crónicas”.

Beneficios de la intensificación terapéutica precoz

Las evidencias clínicas más recientes, basadas en ensayos clínicos controlados y aleatorizados, confirman los beneficios que se derivan del control glucémico precoz en personas recientemente diagnosticadas de diabetes tipo 2 y de la puesta en marcha de estrategias de tratamiento intensificado. “Se trata de conseguir el mejor control glucémico posible tras el diagnóstico y valorar tanto los posibles beneficios a largo plazo, como los riesgos que comportan para los pacientes”, detalla el Dr. Mata Cases.

Los ensayos clínicos EDICT y VERIFY han mostrado beneficios del tratamiento combinado desde el inicio frente al tratamiento escalonado convencional. En los estudios VERIFY y EDICT se ha evaluado la introducción de un tratamiento combinado (con dos o incluso tres antidiabéticos no insulínicos, respectivamente) desde el diagnóstico en pacientes en los que las guías proponen un abordaje escalonado (intensificar cuando fracasa el anterior escalón). 

En ambos ensayos se reclutaron a pacientes con diagnóstico reciente de DM2 (menos de dos años) y con un control glucémico inadecuado pero no extremadamente deficiente (por lo tanto, no susceptibles de una insulinización inmediata). Esto, como aclara el Dr. Mata Cases, “los diferencia de los estudios VADT o ACCORD, que incorporaban a pacientes que tenían una enfermedad con muchos años de evolución y con complicaciones crónicas, lo que explicaría en gran parte la ausencia de beneficios micro o macrovasculares en estos ensayos, a pesar de introducir un tratamiento intensivo y de conseguirse un control glucémico excepcional”

Valoración de riesgos-beneficios

Los estudios EDICT y VERIFY muestran los beneficios sobre el control glucémico, pero las variables principales de estos estudios no son la reducción de las complicaciones crónicas.  Por tanto, como resalta el Dr. Manel Mata Cases, “desconocemos por el momento el beneficio clínico en términos de complicaciones y el posible ahorro que podría suponer esta estrategia terapéutica para el sistema sanitario”. En su opinión, “una intervención que acarrea una mayor inversión inicial, por el mayor coste de los antidiabéticos, podría suponer globalmente un ahorro importante derivado principalmente de la reducción de complicaciones a largo plazo y, por lo tanto, podría llegar a ser coste-efectiva”. De ahí la necesidad de contar con algún estudio de coste-efectividad capaz de clarificar estos beneficios y, por lo tanto, que confirme si es necesario cambiar las recomendaciones de las guías de práctica clínica, aconsejando prioritariamente la estrategia de tratamiento intensificado precoz en diabetes. 

En este contexto, puede resultar muy sugerente la opinión que expondrá en este Congreso el Dr. Silvio E. Inzucchi, un investigador de reconocido prestigio en el campo del tratamiento farmacológico de la DM2 y que intervendrá desde Connecticut (EE.UU.). 

Destaca especialmente por su liderazgo en las recomendaciones de consenso para el manejo y tratamiento de la diabetes que actualizan periódicamente de manera conjunta la American Diabetes Association (ADA) y la European Association for the Study of Diabetes (EASD). En su conferencia hablará especialmente sobre los beneficios cardiovasculares de las nuevas estrategias de tratamiento con fármacos antidiabéticos.

Para seguir el Congreso:

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Videodeclaraciones ponentes: https://www.sediabetes.org/sed-tv